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Formulaire de retractation sur le registre communal des personnes vulnérables

Si vous ne souhaitez pas être inscrit(e) sur le registre nominatif communal vous devez renvoyer le présent formulaire ci dessous en joignant une copie de votre pièce d'identité.

  1. Étape 1
  2. Prévisualisation

Étape 1

Les champs marqués d'un astérisque (*) sont obligatoires.

Je soussigné (e) :

Demande ma radiation du registre nominatif prévu à l'article L. 121-6-1 du code de l'action sociale et des familles.

DISPOSITIONS RELATIVES A LA LOI DU 6 JANVIER 1978

Lorsque les traitements relatifs à cette demande sont informatisés, ils sont soumis aux dispositions de la loi "Informatique et Libertés" du 6 janvier 1978 qui protège les droits et libertés individuels.

Conformément à l'article 27 de cette loi, les personnes auprès desquelles sont recueillies des informations nominatives, sont informées que :

1 - Toutes les réponses aux différents questionnaires ne sont pas obligatoires. Toutefois, un défaut de réponse aux questionnaires obligatoires entraînera des retards ou une impossibilité dans l'instruction du dossier et l'enregistrement du demandeur,

2 - Les destinataires des informations collectées sont exclusivement les administrations et organismes habilités à intervenir sous l'autorité du préfet en cas de déclenchement du plan d'alerte et d'urgence.

3 - En tout état de cause, les personnes concernées ont un droit d'accès et de rectification des informations nominatives stockées ou traitées informatiquement. Le droit d’accès s’exerce auprès de tous les destinataires des données collectées.

Conformément à la loi du 6 janvier 1978 relative à l'informatique et aux libertés, vous avez droit d'exercer un pouvoir d'accès et de rectification des données vous concernant. Pour exercer ce droit, vous pouvez écrire au responsable du site.

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